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¿El tomador es el propietario del vehículo?(obligatorio)

¿El tomador es el conductor habitual del vehículo?(obligatorio)

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Fecha Nacimiento

Fecha expedición carnet conducir si posee

Fecha de nacimiento

Fecha expedición de carnet

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Fecha de nacimiento

Fecha expedición de carnet

Sexo

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Profesión

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Marca

Modelo

Versión

Potencia C.V.

Uso vehículo (particular/publico)

Valor equipo musical (multimedia o radio cd)

Valor Resto Accesorios

Primera matriculación

Matricula

Estacionamiento habitual (calle/garaje particular/garaje colectivo)

Kilómetros al año

Modalidad de seguro en el que está interesado

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